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Bildung Ohne Barrieren - Bildungsinstitut für Blinde und Sehbehinderte Menschen e.V.

Beitrittserklärung

Bitte nachstehendes Formular ausfüllen, über die Druckfunktion Ihres Browsers ausdrucken und senden an:

Bildung Ohne Barrieren e.V.
Birnenwaldstr. 17
77866 Rheinau

Fax: 0 78 44 91 15 02

Beitrittserklärung
Hiermit beantrage ich meine Mitgliedschaft bei Bildung Ohne Barrieren.

Frau Herr
Vor- und Nachname:

Straße:

Postleitzahl und Ort:

E-Mail:

Geburtsdatum:

Ausgeübter Beruf:


blind sehbehindert

Ich wünsche die Vereinsinformationen (nur eine Auswahl möglich) in

Schwarzschrift
Großdruck
Punktschrift
E-Mail

Den Mitgliedsbeitrag von derzeit 4 Euro monatlich (Partner 3 Euro) bezahle ich jährlich

Überweisung (Konto 118332, BLZ 66451862 , Sparkasse Hanauerland Rheinau)
Lastschrift (Einzugsermächtigung nachstehend).

Datum, Unterschrift: ___________________

Einzugsermächtigung:

Hiermit ermächtige ich "Bildung Ohne Barrieren" zum Lastschrifteinzug des Mitgliedsbeitrag von folgendem Konto:

Kontoinhaber:

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Kreditinstitut:


Datum, Unterschrift: ____________________